Entrevista
Dr. Javier Vila, otorrinolaringólogo y odontólogo
Dr. Vila, usted es uno de los poquísimos otorrinolaringólogos de nuestro país que además es también odontólogo, ¿qué estudió primero? ¿Cómo completa a un médico otorrino ser también dentista y viceversa?
Estudié Medicina en la Universidad Autónoma de Madrid. Tras acabar la carrera en 1992, aprobé el MIR y escogí Otorrinolaringología-cirugía cervicofacial en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. Esta especialidad tiene mucha relación con la Odontología, con territorios en los que ambos profesionales, dentista y ORL interactúan y se complementan.
Ejemplos de ello son los tumores de la cavidad oral, las infecciones cervicales odontógenas y, por supuesto, el interesante mundo de los trastornos respiratorios del sueño (TRS).
Por ejemplo, conocer la anatomía dental permite entender por qué algunas infecciones dentales mandibulares pueden complicarse con abscesos cervicales, mientras que otras se quedan en la cavidad bucal, o cómo una respiración bucal por mala permeabilidad nasal puede causar alteraciones dentofaciales. En el caso de los Trastornos Respiratorios del
Sueño (TRS) la relación entre ambas disciplinas es total: ambos, el ORL y el dentista, son profesionales acostumbrados a hacer exploraciones que permiten sospechar qué pacientes pueden padecer AOS. Ambos manejan tratamientos que pueden tratar este problema de salud, que en algunas ocasiones se pueden usar de forma sumatoria. A pesar de que hay una gran interrelación entre la odontología y la otorrinolaringología, no es frecuente que trabajen en equipo y, con frecuencia, en los foros de dentistas me hacen preguntas sobre ORL y viceversa. Se percibe ganas de saber más los unos de los otros.
Esta interacción de la ORL con la odontología estuvo presente durante toda mi residencia, y en el último año de la misma tomé la decisión de inscribirme en la facultad de Odontología de la Universitat de Barcelona, para licenciarme en el año 2002.
Ser odontólogo me enriqueció como ORL y viceversa. Siempre pensé que quería tener que renunciar a ninguna de las dos profesiones, ya que se complementan muy bien desde el punto de vista científico. El problema es que para intentar tener un nivel profesional bueno en ambas, tengo que trabajar mucho, para que el número de “horas de vuelo” en ambas disciplinas fuera suficientemente alto para poder dar una atención de calidad a mis pacientes y eso a veces dificulta poder disfrutar de una vida familiar y de ocio plenas.
Dr. ¿Cómo empezó en el mundo del sueño?
Mi introducción en el mundo del sueño empezó desde mi primer año de residencia en ORL, pues en mi Servicio ese era un «tema estrella» por haberse desarrollado en él técnicas quirúrgicas pioneras entonces, como la resección parcial de paladar, de los profesores Quesada y Perelló. Debido al manejo de los trastornos respiratorios del sueño se tenía, desde el servicio de ORL, una relación muy cercana con el de Neurofisiología clínica, que nos remitía pacientes y analizaba las polisomnografías previas y posteriores a los tratamientos quirúrgicos. Eran tratamientos agresivos, que aunque curaban a algunos pacientes, no tenían un porcentaje de éxito suficientemente elevado, y se seguía pensando en cómo mejorar las técnicas quirúrgicas y en encontrar tratamientos alternativos, tanto a las cirugías como a la CPAP, que a pesar de ser muy eficaz, era rechazada por muchos pacientes.
Me consta que fue uno de los médicos pioneros en tratar a los pacientes con DAM en España ¿Cómo descubrió este tratamiento? ¿Dónde tuvo que formarse?
Un breve comentario, creo que es más adecuado decir férulas de avance mandibular (FAM) que DAM (dispositivos…) porque lo que hacen estos aparatos es «ferulizar», es decir, fijar en una posición concreta, la mandíbula.
Dicho esto, contesto a su pregunta, como le comentaba, en mi Servicio de ORL, tenía contacto con los pacientes con trastornos respiratorios del sueño y, mientras estudiaba odontología, en el año 1998, leí sobre la denominada “aparatología intraoral” para el tratamiento de las apneas del sueño y los ronquidos. Conseguí hacer un pequeño estudio en el Hospital Vall d’Hebron, con unas férulas de avance mandibular bastante rudimentarias (Silensor(R), con la colaboración de la Dra. Marta Mata, ortodoncista y con Joan Golobart, protésico dental inquieto y pionero en este campo. Pudimos hacer pocos pacientes, porque no encontramos financiación para más, y en un centro de la Seguridad Social, no se contempla el pago o copago de los pacientes. Esto impidió poder publicar los resultados, pero pudimos ver el potencial que esta terapia tenía, ya que hubo casos con reducciones de IAH muy importantes.
En ese año, mi Servicio se encargó de la elaboración de la ponencia anual de la Sociedad Española de ORL, que ese año fue un monográfico sobre AOS, y yo participé en 2 capítulos, uno de los cuales era sobre el uso de la aparatología intraoral como tratamiento para la AOS. Esto se quedó “hibernando” hasta que años más adelante, aproximadamente en el 2010, en colaboración con el laboratorio Ortoplus, decidí hacer un estudio prospectivo sobre las FAM: eficacia, factores predictivos, etc., que tras pasar todos los requisitos del comité ético del hospital, acabó convirtiéndose en mi tesis doctoral, titulada: “Tratamiento del SAOS leve y moderado, con un modelo de férula de avance mandibular regulable: parámetros polisomnográficos y análisis de factores predictivos de éxito”.
Este estudio me ayudó a entender mejor el mecanismo de acción de las FAM y viendo la falta de conocimiento que había de la utilidad de este tratamiento tanto en el ámbito médico como en el dental, intenté divulgar su uso en ambos. En el mundo odontológico, he participado en múltiples cursos que buscan iniciar a los dentistas en este campo.
¿Se encontró mucha resistencia al tratamiento de la apnea del sueño en el entorno de las unidades de sueño con DAM en sus inicios?
La verdad es que sí. Me explico. En el ámbito de la sanidad pública, que es donde más parte de mi tiempo laboral paso, las unidades de sueño suelen estar integradas por neumólogos, neurofisiólogos y ORL, y en general el uso de FAM/DAM no se contempla. Hace años era sobre todo por desconocimiento, pero creo que en la actualidad la razón más importante es que sienten incomodidad planteando un tratamiento que no esté cubierto económicamente por la Seguridad Social. A pesar de que en mi estudio quedó demostrada la eficacia de las FAM, pocos miembros de la unidad lo empezaron a plantear como alternativa a la CPAP o a la cirugía.
En ese sentido, no percibo apenas cambios con el paso de los años. Sin embargo, en el ámbito privado sí aprecio un cierto aumento de profesionales que proponen a los pacientes este tratamiento.
En general (con excepciones, por supuesto) percibo más apertura a esta terapia por parte de los neurofisiólogos clínicos que por parte de los neumólogos, aunque confío en que la evidencia científica vaya imponiéndose y todos los contemplemos como un tratamiento más.
¿Qué resultados ha obtenido, en general, tratando sus pacientes con DAMs?
Mis resultados con el uso de FAM son semejantes a los de los estudios publicados. Por ejemplo, en los 64 pacientes que constituyeron la muestra de pacientes de mi tesis doctoral, en 2016, con casos de AOS leve y moderada, se reducía el IAH un 62%, y esta reducción era significativa tanto en SAOS de predominio REM como no REM y en SAOS posicional y no posicional. El 70% de los pacientes reducían su IAH un 50% o más. Tal y como se describe en otros estudios, en un 4% de los pacientes el IAH empeoraba con el uso de FAM, cosa que hay que tener en cuenta. Encontramos también que mejoraba significativamente la calidad de sueño, medida con el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh y disminuía el ronquido de modo muy significativo, hasta el punto de que en todos se describía mejoría y en un 70% no percibían ningún ronquido. Otro dato interesante es que se encontró una reducción leve, pero significativa de los valores de tensión arterial.
¿Cómo combina para el tratamiento del paciente siendo otorrino y dentista?
Suelo ver pacientes con AOS por dos motivos, uno por sospecha anatómica de que lo tienen y en ese caso les solicito prueba de sueño, pero la mayoría de los pacientes que veo, vienen para buscar alternativas a la CPAP. En ese caso, intento aplicar mis conocimientos tanto dentales como ORL, tengo en cuenta los factores predictivos que se conocen para el uso de FAM, evalúo muy detalladamente la anatomía y fisiología de cada paciente, incluyendo un a endoscopia de las vías aéreas superiores, de modo que personalizo mucho las indicaciones.
A pesar de esto, me he encontrado algunos pacientes a los que tras la exploración les he comentado que las posibilidades de éxito con FAM no son muy altas, y han optado por probar, con resultados, en algunos casos sorprendentemente buenos, lo que me hace ser menos tajante con la no recomendación. Por otra parte, he observado que en algunos casos, la combinación de cirugía velopalatina con el uso de FAM se potencian para entre ambos tratamientos, llegar a reducciones de IAH que no se habrían conseguido con un solo tratamiento.
¿Qué relaciones tiene con las Sociedades Científicas relacionados con la Medicina dental?
Creo firmemente en la importancia de las sociedades científicas como entidades sin ánimo de lucro, divulgadoras del conocimiento científico. El campo de la Medicina Dental del Sueño (MDS) es relativamente nuevo (su consolidación es de principios de nuestro siglo), por lo que hasta hace poco no existían sociedades relacionadas con MDS.
A nivel Europeo, existe, desde hace más de 15 años, la European Academy of Dental Sleep Medicine (EADSM), sociedad de la que soy socio desde hace más de 10 años y en cuya organización participo activamente desde que en el año 2018, en que fui elegido miembro de la junta directiva de dicha sociedad, de la que desde el 2022 soy vicepresidente. En ella se intercomunican profesionales de Europa (sobre todo Europa Occidental), y se organizan actividades formativas, congresos, que casi siempre son conjuntamente con otras sociedades de MDS Europeas, y se hacen exámenes de acreditación a nivel europeo. (uno básico y otro avanzado o European Board). En esto último estoy muy involucrado.
Sin embargo, hay una sociedad científica de MDS de la que me siento aún más cercano sentimentalmente, la Sociedad Española de Medicina Dental del Sueño (SEMDES), ya que fui muy activo en su fundación y que en la actualidad está siendo fundamental para que en España los dentistas que quieran aprender, profundizar y acreditarse en MDS puedan tener un lugar adecuado, con congresos de alto nivel, cursos anuales que permiten preparación para el examen de acreditación nacional y donde se está trabajando muy activamente para que dentistas y médicos vayamos juntos en este campo, por el bien de nuestros pacientes.
En la actualidad, ¿cómo y dónde desarrolla su actividad laboral? Y ¿qué parte de ella está relacionada con AOS y roncopatía?
Desde 2020 tengo el honor de ser jefe de Servicio del Complex Hospitalari Moisès Broggi, en Barcelona, lo que en teoría me debería permitir poder dar fuerza a proyectos relacionados con el tratamiento de la AOS, que me apasionan; sin embargo, la carga asistencial, con especial peso de los tumores de cabeza y cuello, hacen que el manejo de la AOS todavía no tiene en el Servicio la fuerza que espero que tenga en los próximos años.
Por otra parte, de forma privada, trabajo en mi clínica dental (Montcada Punt), donde el tratamiento de la AOS con FAM tiene un peso importante gracias a que recibo pacientes derivados por otros compañeros médicos, tanto ORL, como neurofisiólogos o neumólogos. Por último, aunque no menos importante, hago una consulta monográfica de AOS y roncopatía en el Centro Médico Teknon, donde recibo pacientes que todo tipo de pacientes con ronquido y apneas, pero sobre todo personas que desean dejar de roncar o un tratamiento alternativo a la CPAP.
En ambas, trato de explicarles a los pacientes qué factores etiológicos tienen ellos en particular para roncar o tener apneas, y basándome en ellos, les explico las opciones terapéuticas. Nunca obvio ninguna que crea que es útil para ellos, la sepa hacer yo o no; por ejemplo, en no pocas ocasiones les recomiendo usar CPAP o volver a intentar adaptarse a CPAP si ya se la habían prescrito. Siempre he insistido en mis cursos y charlas sobre el tema, en que debemos evitar ofrecer/informar al paciente únicamente de/sobre lo que nosotros sabemos hacer, y que debemos darle una visión global para que pueda elegir tratamiento, si lo requiere, debidamente informado y adaptado a su situación particular, según su edad, anatomía, tipo de vida etc, aunque ello implique derivarlo a otro compañero y perderlo como paciente.
Para terminar, ¿nos puede decir qué trabajos está desarrollando o ha desarrollado a nivel científico que crea que pueden ser relevantes en relación con la Medicina Dental del Sueño?
A lo largo de mi vida profesional, he trabajado o trabajo en 3 campos que creo que son relevantes para la MDS: los factores predictivos de éxito o fracaso de FAM (desarrollados en mi tesis doctoral), la utilidad de la exploración en el diagnóstico y tratamiento de la AOS, y la utilidad de la exploración endoscópica de vías aéreas superiores en vigilia y durante el sueño inducido, para el tratamiento con FAM.
En general, la intensa actividad asistencial dificulta que se pueda realizar investigación, y cuando se hace, suele ser a expensas de horas extra, no remuneradas. No es una excusa, sino una realidad. Creo que nuestro sistema sanitario debería fomentar la investigación, dejando tiempo dentro del horario laboral para la misma a aquellos profesionales que quieren llevarla a cabo.